Por que entubar um paciente

A intubação orotraqueal, muitas vezes conhecida apenas como intubação, é um procedimento no qual o médico insere um tubo desde a boca da pessoa até à traqueia, de forma a manter uma via aberta até o pulmão e garantir a respiração adequada. Esse tubo é ainda ligado a um respirador, que substitui a função dos músculos respiratórios, empurrando o ar para os pulmões.

Dessa forma, a intubação é indicada quando o médico precisa ter total controle sobre a respiração da pessoa, o que acontece mais frequentemente durante cirurgias com anestesia geral ou para manter a respiração em pessoas internadas em estado grave.

Este procedimento só deve ser feito por um médico profissional de saúde capacitado e em local com equipamentos adequados, como hospitais, já que existe risco de causar lesões graves na via aérea.

Para que serve

A intubação orotraqueal é feita quando é necessário controlar completamente a via aérea, o que pode ser necessário em situações como:

• Ficar sob anestesia geral para cirurgia;
• Tratamento intensivo em pessoas em estado grave;
• Parada cardiorrespiratória;
• Obstrução da via aérea, como edema da glote.

Além disso, qualquer problema de saúde que possa afetar as vias respiratórias também pode ser indicação para fazer intubação, já que é necessário garantir que os pulmões continuem recebendo oxigênio.

Existem tubos de tamanhos diferentes para fazer a intubação, sendo que o que varia é o seu diâmetro, sendo os mais comuns de 7 e 8 mm nos adultos. No caso das crianças, o tamanho do tubo para intubação é feito de acordo com a idade.

Como é feita a intubação

A intubação é feita com a pessoa deitada de barriga para cima e, geralmente, inconsciente, sendo que, no caso da cirurgia, a intubação só é feita depois do início da anestesia, já que a intubação é um procedimento extremamente desconfortável.

Para fazer a intubação corretamente são necessárias duas pessoas: uma que mantenha o pescoço seguro, garantindo o alinhamento da coluna e da via respiratória, e outra para fazer a inserção do tubo. Este cuidado é extremamente importante após acidentes ou em pessoas que têm confirmação de danos na coluna vertebral, para evitar que surjam lesões na medula espinhal.

Depois, quem está fazendo a intubação deve puxar o queixo da pessoa para trás e abrir a boca da pessoa para posicionar um laringoscópio na boca, que é um aparelho que vai até o início da via respiratória e que permite observar a glote e cordas vocais. Em seguida, é colocado o tubo da intubação através da boca e através da abertura da glote.

Por fim, o tubo é preso no local com um pequeno balão insuflável e ligado a um respirador, que substitui o trabalho dos músculos respiratórios e que permite que o ar chegue nos pulmões.

A pessoa entubada está consciente?

Pessoas intubadas são mantidas inconscientes, principalmente devido ao seu estado de saúde, mas também para tornar o processo mais confortável e evitar que o tubo seja removido, o que poderia causar graves lesões na via aérea.

No entanto, o tubo geralmente é retirado com a pessoa acordada e esse é um processo que deve ser muito bem avaliado pelo médico, pois é importante garantir vários parâmetros, como a correta oxigenação do sangue, antes de acordar a pessoa.

Quando não deve ser feita

Existem poucas contraindicações para a intubação orotraqueal, já que é um procedimento de emergência que ajuda a garantir a respiração. No entanto, este procedimento deve ser evitado em pessoas que têm algum tipo de corte na traqueia, sendo dada preferência para uma cirurgia que coloque o tubo no local.

A presença de uma lesão na coluna vertebral não é contraindicação para intubação, já que é possível estabilizar o pescoço de forma a não agravar ou provocar novas lesões na medula espinhal.

Possíveis complicações

A complicação mais grave que pode acontecer numa intubação é a colocação do tubo na localização errada, como no esôfago, enviando o ar para o estômago, em vez dos pulmões, resultando em falta de oxigenação.

Além disso, se não realizada por um profissional de saúde, a intubação pode ainda causar lesões nas vias respiratórias, sangramentos e até levar à aspiração de vômito para os pulmões.

Intubação e COVID-19

A intubação é indicada nos casos graves de COVID-19 em que há insuficiência respiratória grave, síndrome respiratória aguda grave (SRAG) e em pessoas que mesmo utilizando tratamento com oxigênio por cateter nasal, continuam com oxigenação do sangue baixa, com saturação menor que 95%, e sintomas como dificuldade para respirar, frequência respiratória acima de 25-30 respirações por minuto, excesso de produção de suor e aumento dos batimentos cardíacos.

Este procedimento deve ser realizado na UTI pelo médico e por profissionais de saúde com treinamento adequado como enfermeiros e fisioterapeutas, para garantir a ventilação pulmonar, a oxigenação do corpo adequada, e evitar a falência respiratória causada pela inflamação grave dos pulmões devido à infecção pelo coronavírus.

• Visualização das estruturas posteriores da laringe (idealmente, as pregas vocais)

• Não passar o tubo se a inserção traqueal não estiver assegurada

O laringoscópio convencional é projetado para ser segurado com a mão esquerda e a lâmina é inserida na boca e usada como retrator para deslocar a mandíbula e a língua para cima e para longe do laringoscopista, revelando a parte posterior da faringe. É importante evitar contato com os dentes incisivos e não fazer pressão indevida sobre estruturas da laringe.

A importância de identificar a epiglote nunca é exagerada. A identificação da epiglote permite ao operador reconhecer pontos de referência críticos das vias respiratórias e posicionar corretamente a lâmina do laringoscópio. A epiglote pode repousar contra a parede posterior da faringe, onde se confunde visualmente com as outras mucosas rosadas ou se perde no acúmulo de secreções que, invariavelmente, existe nas vias respiratórias do paciente com parada cardíaca.

Depois de identificar a epiglote, o médico pode usar 1 de 2 técnicas para deslocar:

• Com lâmina reta: o médico toca a epiglote com a ponta da lâmina do laringoscópio

• Com lâmina curva: o médico desloca superiormente a epiglote de modo indireto e a retira do percurso para avançar a lâmina na valécula, pressionando o ligamento hipoepiglótico

O sucesso com a lâmina curva depende do posicionamento adequado da ponta da lâmina na valécula e da direção da força de alavanca (ver figura Laringoscopia bimanual Laringoscopia bimanual

Se for difícil identificar as estruturas, manipular a laringe com a mão direita posicionada na parte anterior do pescoço (enquanto o laringoscópio é mantido na mão esquerda) pode otimizar a visualização da laringe (ver figura Laringoscopia bimanual Laringoscopia bimanual

Em uma visão ótima, as pregas vocais são claramente avistadas. Se as pregas vocais não são vistas, minimamente os pontos de referência da parte posterior da laringe precisam ser visualizados e a extremidade do tubo precisa ser vista passando acima da incisura interaritenoidea e das cartilagens posteriores. Os operadores devem identificar claramente os pontos de referência laríngeos para evitar a entubação esofágica potencialmente fatal. Se os operadores não tiverem certeza de que o tubo está entrando na traqueia, o tubo não deve ser inserido.

Uma vez obtida uma visualização ótima, a mão direita insere o tubo através da laringe até a traqueia (se os operadores estavam aplicando pressão laríngea anterior com a mão direita, um assistente deverá continuar aplicando essa pressão). Se o tubo não passar facilmente, girá-lo 90° no sentido horário poderá ajudá-lo a passar mais suavemente sobre os anéis cartilagíneos da parte anterior da traqueia. Antes de retirar o laringoscópio, os operadores deverão confirmar se o tubo está passando entre as pregas da laringe. A profundidade adequada do tubo é, habitualmente, 21 a 23 cm em adultos e 3 vezes o tamanho do tubo endotraqueal em crianças (para um tubo endotraqueal de 4,0 mm, 12 cm; para um tubo endotraqueal de 5,5 mm, 16,5 cm). Em adultos, o tubo, se inadvertidamente avançado, tipicamente migra para o brônquio-fonte direito.